L’APGL et les associations de patient·es en AMP ont interrogé la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour mieux informer les adhérentes sur leurs droits en matière de remboursement de soins d’AMP à l’étranger. Vous trouverez ci-dessous les questions posées fin 2025 et les réponses obtenues.
Soyez vigilantes : tous les médecins ne sont pas informés correctement et pensent encore que l’entente préalable pour le remboursement des soins à l’étranger conditionne le remboursement des soins d’AMP en France. Ce n’est pas le cas.
Est-ce que le refus de l’entente préalable pour la prise en charge des soins à l’étranger a une incidence sur la prise en charge des médicaments nécessaires en AMP délivrés en France ?
Il n’y a pas de lien entre le refus de soins l’étranger et la prise en charge des soins en France.
Une pharmacie peut-elle refuser de pratiquer le tiers payant en cas de prescription (conforme aux indications à ce lien) émanant d’un médecin de l’UE ?
En principe, la pharmacie française est dans l’obligation de reconnaître la prescription d’un médecin de l’UE (article 11 Directive 2011/24).
Si elle délivre le médicament mais en faisant régler l’assuré, celui-ci pourra envoyer la facture à sa caisse d’assurance maladie pour remboursement.
Est-ce que la demande « Protocole de soin » cerfa 11626 pour « diagnostic et prise en charge de l’infertilité » signée par un·e gynécologue peut être refusée par l’Assurance Maladie et pour quel motif ?
Le service médical dispose d’une prérogative d’appréciation qui lui permet, dans certaines circonstances, d’opposer un refus à la demande formulée par le gynécologue. Ce refus doit toutefois s’ancrer dans des motifs réglementaires précis.
Tout d’abord, la prise en charge de l’infertilité par l’Assurance Maladie repose sur un double pilier.
D’une part, le protocole de soins institue une exonération du ticket modérateur pour l’ensemble du parcours : consultations spécialisées, explorations fonctionnelles, examens complémentaires, traitements médicamenteux.
D’autre part, le protocole d’assistance médicale à la procréation requiert avant le début du traitement un accord préalable spécifique qui couvrira jusqu’à six tentatives d’insémination artificielle et quatre tentatives de fécondation in vitro, sans qu’il soit nécessaire d’établir une demande d’accord préalable pour chaque tentative individuelle. Ces deux dispositifs ne s’excluent pas, ils se complètent dans une logique de prise en charge globale.
Le premier motif de refus à la demande d’accord préalable tient à la barrière du temps biologique. L’article L. 2141-2 du Code de la santé publique prévoit une limite d’âge, précisée par l’article R.2141-36 comme étant fixée au quarante-troisième anniversaire de la femme. Cette limite reflète les données médicales sur la fertilité et les chances de succès des traitements. Un protocole établi au-delà de cet âge sera rejeté, le médecin conseil ne pouvant déroger à cette prescription légale.
Le deuxième motif concerne l’épuisement des droits. La prise en charge des frais de santé est permise pour six cycles d’insémination et quatre tentatives de fécondation in vitro pour l’obtention d’une grossesse. Ces limites sont fixées par la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), section 09.02 « Assistance médicale à la procréation », qui précise les règles de facturation des actes de PMA.
Le troisième motif tient à la réalité médicale du diagnostic. Dans le cas d’une demande d’AMP pour infertilité, le protocole doit rendre compte du diagnostic médical précis de cette infertilité, établi après des investigations appropriées.
Le service médical attend donc du protocole qu’il documente cette infertilité : sa nature, sa durée, les examens réalisés, les causes identifiées. En conséquence, pour une AMP sans infertilité pathologique (femme seule, couple de femmes) : le protocole doit documenter le projet parental. Dans ces cas, la couverture se limite aux six cycles d’insémination et quatre tentatives de fécondation in vitro.
Pour une AMP avec infertilité, une documentation médicale de l’infertilité reste pertinente pour orienter le choix thérapeutique. Dans ce cas, la couverture est élargie à tout le parcours diagnostique et thérapeutique de l’infertilité, incluant l’AMP (dont les six cycles d’insémination et quatre tentatives de fécondation in vitro). Le protocole est donc plus large en cas d’infertilité pathologique avérée, dans la mesure où il peut couvrir un périmètre de soins plus large incluant les explorations diagnostiques et traitements spécifiques de l’infertilité (explorations complémentaires, traitements hormonaux, chirurgie éventuelle, consultations pluridisciplinaires), au-delà des seules tentatives d’AMP.
La conformité administrative constitue un quatrième écueil possible. Le formulaire Cerfa 11626*07, exige complétude et exhaustivité. Un protocole incomplet, imprécis dans son diagnostic ou flou dans son projet thérapeutique, ne franchira pas le filtre du contrôle médical. Cette exigence formelle garantit que la prise en charge repose sur un projet médical structuré et cohérent.
Les conditions relatives au couple constituent un cinquième motif potentiel de refus. Le Code de la santé publique, en ses articles L. 2141-2 et suivants, définit qui peut accéder à l’assistance médicale à la procréation. Ces conditions incluent notamment, pour les couples non mariés, une preuve de vie commune d’au moins deux ans. Le service médical peut éventuellement vérifier que ces conditions sont remplies avant d’apposer son accord. {ce paragraphe a fait l’objet d’une demande de clarification car la preuve de vie commune a été supprimée en 2011}.
Enfin, le projet thérapeutique lui-même peut être source de refus si le médecin conseil estime qu’il ne respecte pas les recommandations de bonne pratique, que les investigations préalables sont insuffisantes, ou que des alternatives thérapeutiques moins invasives n’ont pas été explorées. Cette appréciation médicale relève du contrôle de qualité des soins, prérogative légitime du service médical.
Pouvez-vous confirmer que ce protocole de soin n’est pas requis pour faire une demande d’entente préalable de soins à l’étranger ?
Le CERFA 11-626 n’est pas utilisé pour les demandes de soins à l’étranger.
Peut-on faire une demande d’entente préalable en cours de parcours, par exemple après la ponction d’ovocyte mais avant le transfert d’embryon, pour que soit pris en charge les soins postérieurs à la demande, comme un transfert d’embryon ?
L’accord préalable doit impérativement être demandé avant le début du traitement. Le Code de la Sécurité sociale (articles L.315-2 et suivants) prévoit que certains actes médicaux, dont ceux de la PMA, ne peuvent être réalisés sans autorisation préalable du service médical de l’Assurance Maladie.
En pratique, cela signifie que l’accord doit être obtenu avant toute étape du cycle : stimulation ovarienne, ponction, fécondation in vitro et transfert embryonnaire.
Une demande déposée après la ponction ou en cours de parcours ne peut pas être acceptée, car l’autorisation doit précéder les actes.
Il appartient au professionnel de santé d’informer le patient de cette obligation avant d’engager le protocole. Le formulaire de demande d’accord préalable doit être rempli conjointement par le praticien et le patient, puis adressé au service médical pour validation.
Cette règle peut sembler rigide, mais elle garantit la sécurité juridique et financière des patients : elle évite qu’un traitement soit réalisé sans remboursement possible.
Lorsqu’il reste des embryons d’une FIV précédente qui a donné naissance à un premier enfant et que le couple veut s’engager dans un nouveau parcours de PMA pour avoir un deuxième enfant, une demande dans le cadre des soins programmés à l’étranger est-elle possible pour les transferts liés à ce deuxième parcours ?
L’assurée peut tout à fait faire une demande de prise en charge pour le transfert d’un embryon surnuméraire.
Afin de pouvoir étudier et donner un avis, le pôle médical aura besoin, comme pour toute demande, du certificat médical du gynécologue et de devis de moins de 6 mois. Il convient également de transmettre le compte rendu complet de la FIV initiale et des différents transferts déjà réalisés.Voici également le lien vers la page ameli assuré qui explique en détail la démarche et les justificatifs à transmettre.
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